Od 1 września 2012 umożliwimy sprawdzenie stanu subkonta.
Funkcja dostępna jest po zalogowaniu.

Osoby zainteresowane otworzeniem na rachunku bankowym Fundacji subkonta w celu zbierania funduszy na rzecz osoby przewlekle chorej winny:

  • pobrać „Wniosek o otwarcie subkonta dla osoby fizycznej”

Pobierz wniosek    

wypełnij Oświadczenie Wnioskodawcy-Dysponenta  

oraz  Oświadczenie Podopiecznego 

 

 

  • Wnioskodawcą o otwarcie subkonta może być:

  • pacjent

  • prawni opiekunowie pacjenta (w przypadku osoby niepełnoletniej lub całkowicie ubezwłasnowolnionej)

Hasło subkonta musi być unikatowe. W tym celu należy uzgodnić je telefonicznie z biurem Fundacji

Dysponentami zebranych środków mogą być:

  • pacjent

  • prawni opiekunowie pacjenta

  • inny członek rodziny

Wskazane jest, aby było dwóch dysponentów subkonta
W przypadku dysponentów we wniosku należy wpisać:

  • imię i nazwisko

  • numer dowodu osobistego

  • aktualny adres zamieszkania, który jest też adresem do wysyłania korespondencji

W przypadku różnych adresów zamieszkania i do korespondencji prosimy o podanie obu.

  • numery telefonów kontaktowych do godziny 15.00

  • adres e-mailowy

We wniosku w polu „Opinia lekarza prowadzącego” – lekarz prowadzący pacjenta winien wskazać powód konieczności zbierania pieniędzy (kosztowne leki, zabiegi rehabilitacyjne nierefundowane przez NFZ, konieczność przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, inne wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją chorego)
Dysponenci subkonta składają swoje podpisy pod oświadczeniem o zapoznaniu się i przyjęciu warunków otwierania i funkcjonowania subkont oraz wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.


Wniosek w formie papierowej należy złożyć w siedzibie Fundacji lub przesłać na adres:
Dolnośląska Fundacja Rozwoju Ochrony Zdrowia
54 - 154 Wrocław, ul. Lotnicza 37

Do wniosku należy dołączyć kserokopie następujących dokumentów:

  • orzeczenie o niepełnosprawności,

  • wypisy ze szpitali lub inną dokumentację wskazującą na dotychczasowy przebieg leczenia,

  • zaświadczenie od lekarza o konieczności stosowania specjalnej diety,

  • zaświadczenie od lekarza o konieczności zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, pomocy edukacyjnych, itp.

  • w przypadku leczenia poza granicami kraju – dokładną nazwę i adres szpitala, kliniki i ewentualny kosztorys takiego leczenia.

  • oświadczenie o osiąganych dochodach w roku podatkowym poprzedzającym otwarcie subkonta.

     

    Dysponenci subkonta po złożeniu wniosku w biurze Fundacji otrzymują pismo stwierdzające fakt otworzenia subkonta wraz z numerem rachunku bankowego, na który darczyńcy mogą wpłacać darowizny:

  • nr 45 1240 1994 1111 0000 2495 6839       lub

  • nr 79 1240 1994 1111 0010 1861 8795 

ul. Lotnicza 37;  54-154 Wrocław

Tel: (71) 344 03 23,

Tel/Fax: (71) 342 89 65,

e-mail: dolfroz@dolfroz.pl

  • Facebook

KRS: 0000050135

NIP: 899-17-72-534

REGON: 005950309​